Les enzymes hépatiques ASAT, ALAT et GGT sont les trois marqueurs de base d’un bilan hépatique. Leur élévation indique que des cellules du foie ont été endommagées ou que les voies biliaires sont sollicitées, mais le fait que ces trois valeurs ne mesurent pas la même chose explique pourquoi leur interprétation exige de les lire ensemble, pas séparément.
L’alcool, les graisses en excès et le métabolisme du glucose jouent chacun un rôle distinct dans leur hausse, et un résultat anormal n’implique pas toujours la même cause.
Ce que mesurent vraiment les enzymes ASAT, ALAT et GGT
L’ALAT (alanine aminotransférase) est l’enzyme la plus spécifique du foie : sa hausse oriente d’abord vers une lésion des cellules hépatiques. L’ASAT (aspartate aminotransférase) est moins spécifique car elle est aussi présente dans le muscle cardiaque et les muscles squelettiques. La GGT (gamma-glutamyltransférase), elle, reflète l’activité des voies biliaires et de certaines enzymes membranaires.
Un rapport ASAT/ALAT supérieur à 2 est classiquement associé à une origine alcoolique, car l’alcool perturbe davantage l’ASAT. Lorsque seule la GGT augmente, le tableau est différent.
| Enzyme | Localisation principale | Causes fréquentes d’élévation |
|---|---|---|
| ALAT | Foie (cytoplasme) | Stéatose, hépatites virales, médicaments, MASLD |
| ASAT | Foie, muscle cardiaque, muscles | Alcool, hépatites, effort physique intense |
| GGT | Foie, voies biliaires, rein | Alcool, stéatose métabolique, médicaments, cholestase |
Alcool : mécanisme d’action sur les enzymes hépatiques
L’éthanol est métabolisé dans les cellules hépatiques par deux voies principales qui produisent des intermédiaires toxiques. Ces intermédiaires perturbent la chaîne respiratoire mitochondriale, créent un stress oxydatif et favorisent l’accumulation de graisses dans le foie.
Ce mécanisme explique pourquoi l’ASAT monte davantage que l’ALAT dans le contexte d’une consommation d’alcool régulière. La GGT, quant à elle, est un marqueur sensible de l’exposition chronique à l’alcool, parce que l’alcool induit la synthèse de cette enzyme dans les membranes des hépatocytes.
Pour autant, une GGT élevée isolée ne suffit pas à conclure à une consommation problématique d’alcool. Les recommandations de l’American College of Gastroenterology, publiées par Kwo et al. dans le American Journal of Gastroenterology en 2017, rappellent que la GGT peut augmenter avec une stéatose métabolique, certains médicaments ou un trouble des voies biliaires. Elle doit donc être interprétée avec les autres résultats et le contexte clinique.
Graisses et sucre : le foie métabolique et la MASLD
La maladie stéatosique associée aux facteurs métaboliques, désignée par l’acronyme MASLD, est devenue l’une des causes les plus fréquentes d’élévation modérée des transaminases dans les pays à haut niveau de vie. Elle est liée à l’obésité, au diabète de type 2, à l’hypertension artérielle et aux anomalies du profil lipidique.
Le rôle du glucose mérite une formulation précise. Ce n’est pas un aliment sucré isolé qui provoque une hausse des enzymes, mais un ensemble de dérèglements métaboliques : résistance à l’insuline, excès chronique de glucose circulant, perturbation de la régulation du métabolisme lipidique. Ces dérèglements favorisent l’accumulation de triglycérides dans les cellules hépatiques, ce qui déclenche une inflammation et une élévation des transaminases.
Les recommandations EASL-EASD-EASO sur la MASLD, publiées dans le Journal of Hepatology en 2024, introduisent par ailleurs la catégorie « MetALD » pour décrire les situations où stéatose métabolique et consommation d’alcool se cumulent. Opposer systématiquement foie gras métabolique et alcool est donc une simplification : les deux expositions peuvent se combiner et aggraver mutuellement le risque hépatique.
- Résistance à l’insuline : elle favorise la lipolyse périphérique et l’afflux d’acides gras vers le foie, qui s’accumulent sous forme de triglycérides dans les hépatocytes.
- Excès de fructose : le fructose en grande quantité est métabolisé presque exclusivement par le foie et peut contribuer à la lipogenèse hépatique, indépendamment de la voie de l’insuline.
- Inflammation de bas grade : associée à l’obésité viscérale, elle entretient un état pro-inflammatoire dans le tissu hépatique et accélère la progression vers une fibrose.
Enzymes normales ou GGT seule élevée : quand rechercher une fibrose hépatique
Un point souvent sous-estimé : un bilan enzymatique normal n’écarte pas une fibrose hépatique significative. Les ASAT et ALAT mesurent l’intensité de la lésion cellulaire, pas le degré de cicatrisation du foie. Un patient avec une MASLD évoluant silencieusement peut avoir des transaminases dans les valeurs normales tout en présentant une fibrose avancée.
Les recommandations EASL-EASD-EASO de 2024 vont dans ce sens : elles préconisent une évaluation du risque de fibrose chez certains profils métaboliques, notamment les patients avec un diabète de type 2, sans attendre qu’une hausse des enzymes soit observée.
La démarche proposée suit deux étapes. En première intention, le score FIB-4, calculé à partir de l’âge, des transaminases et des plaquettes, permet un tri non invasif. Si ce score dépasse un certain seuil, une élastographie hépatique (Fibroscan) est recommandée pour confirmer ou infirmer la présence d’une fibrose. Le score FIB-4 oriente, il ne pose pas un diagnostic.
- Profil à risque de fibrose malgré des enzymes normales : diabète de type 2, obésité avec syndrome métabolique, antécédent de stéatose documentée.
- Situations où la GGT élevée isolée mérite une investigation : exclusion d’une cause médicamenteuse, d’une cholestase biliaire, recherche d’une stéatose par imagerie.
- Éléments du bilan à associer aux enzymes : NFS pour les plaquettes (utiles au calcul du FIB-4), glycémie à jeun, bilan lipidique, échographie hépatique.
Lire un bilan hépatique sans conclusions hâtives
Une GGT élevée avec ASAT et ALAT normaux peut correspondre à une simple induction enzymatique par un médicament, à une stéatose débutante ou à une anomalie des voies biliaires. Attribuer d’emblée cette hausse à l’alcool sans éléments complémentaires est une erreur d’interprétation fréquente.
À l’inverse, lorsque les trois enzymes sont augmentées avec un rapport ASAT/ALAT supérieur à 2, le contexte de consommation d’alcool devient plus probable, mais d’autres causes doivent rester dans le champ d’investigation. Le médecin dispose d’outils supplémentaires, comme la CDT (transferrine désialylée) ou l’échographie, pour affiner le tableau.
Ce que les recommandations de 2024 changent concrètement, c’est la place du dépistage de la fibrose dans la démarche clinique : il ne doit plus attendre un signal enzymatique fort, mais s’appuyer sur les facteurs de risque métaboliques. Un foie peut se fibrose en silence, et c’est précisément le profil que les enzymes seules ne permettent pas de détecter.
